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雇主责任险中关于“脑出血”案件的思考

时间:2020-02-03 14:40 作者:省渔业互保协会 黄金水 责编:潘思敏 点击:
 【案件简要】
       某渔船船东俞某于2014年向渔业互保协会投保了雇主责任险并成为协会会员。2014年2月11日下午1500时,俞某与其妻张某出海作业,在生产作业的过程中,张某摔倒后感到头晕,扶住船舷蹲下并开始呕吐和头晕。1600时返港,1640时送三山医院,1700是转龙田医院,1900时送福清医院做开颅手术,于14日不幸去世。医院诊断:脑出血、左枕顶叶血肿破入脑室并脑疝晚期、高血压等。经协会调查,认为该案为自身疾病案件,对该起渔工死亡案件给予拒赔。
       对于本起拒赔案件,会员不理解。而针对雇主责任险中“脑出血”案件如何处理?处理原则是什么?主要有以下方面。
【案件分析】
       首先,针对上述案件:事故发生后,一是协会通过到三家就诊医院询问相关医护人员,侧面了解到该死者入院时均无阐述死者死因是因外伤引起的,反而出院记录张某头部外形正常,无明显脑外伤,有高血压病史等;二是协会工作人员在第一时间与会员沟通时,会员表示张某未在船上摔倒,此后又改称张某在船上摔倒。以上两点与会员俞某报案摔倒引起的张某死亡事实不符。同时,协会还书面通知会员提供证明张某遭受意外事故及出险前身体状况的材料,而会员无法提供。根据《福建省渔业互保协会雇主责任互保条款》中“责任免除(四)受雇佣渔工因酗酒、精神失常、自身疾病、…”,认为该起事故为自身疾病案件,不属于互保赔偿责任范围,给予拒赔。
       该案是一个典型无摔倒的“脑出血”案件,但在实际理赔过程中,“脑出血”案件却存在多种复杂的事故情况:(一)自身疾病(高血压脑出血)病发后,导致的摔倒;(二)因在生产过程中摔倒后,因撞击脑部导致“脑出血”;(三)“摔倒”和“脑出血”共同作用下发生的事故。
       针对上述三种情况,主要考虑以下两个问题,一是近因原则。根据福建省高级人民法院民事审判第二庭《关于审理保险合同纠纷案件的规范指引》第3条规定了近因原则:“所谓近因,是指导致标的物损害发生的最直接、最有效、起决定作用的原因,而非指时间上或空间上最近的原因。如果近因属于承保风险,保险人应承担赔付责任;如果近因属于除外风险或未保风险,则保险人不承担赔付责任”。因此,上述(一)和(二)的情况,可以明显的评定案件是否属于保险赔偿范围。二是海上事故中也存在多种有效原因(多因一果)的情况。最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》中第25条“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定,当事人请求保险人给付保险金的,人民法院可以按照相应比例予以支持”,明确承认了多种原因共同导致保险损失的可能性。笔者认为涉案事故是有两个、三个原因共同作用而造成的,应此基础上对各个原因的影响程度进行衡量、以原因力的比例认定保险责任的承担。因此,上述(三)的情况,应在该理论的基础上进行案件的分析和处理。
【启示与参考】
       作为保险人,在遇到“脑出血”案件时,应当引起高度重视,在第一时间多渠道的介入调查案件情况,分清“脑出血”案件的类型,及时准确的处理案件。
在保险责任承担方式上,也并不是全有或全无的责任,当混合原因导致保险损失时,应按照各种原因对事故和损失的影响程度确定原因力比例、按照比例承担保险责任。